Распоряжение пациента в Германии на случай недееспособности и полномочия по уходу и заботе за ним
Распоряжение пациента и полномочия по уходу и заботе за ним в Германии
Законодатель в Германии уже 1 сентября 2009 года установил в §1901а Кодекса гражданских законов (BGB) важнейшее право пациента, а именно, право на дачу распоряжения (Patientenverfügung). Распоряжение пациента разъясняет, что случится, если он больше не в состоянии принимать активное участие в своем лечении, потому что он, к примеру, лежит в коме. В распоряжении пациента каждый может установить, какое обследование, лечение или хирургическое вмешательство он желает осуществить в определенных случаях или, наоборот, от чего он категоритчески отказывается. Когда возникает указанный им в распоряжении случай, врачи, медицинский персонал или родственники должны обеспечить соблюдение этого распоряжения пациента. Можно также установить в письменном виде то ухаживающее лицо, чаще всего, родственника, которого закон обязует осуществить желание пациента.
Что должно быть написано в распоржении пациента, каждый человек решает сам. Например, можно распорядиться о том, что незадолго до смерти нельзя искусственно поддерживать его дыхание или искусственно кормить, что он отказывается от переливания ему крови постороннего человека или замены ему какого-либо органа от него или что он по возможни хотел бы умереть в хоспице. Однако нельзя обязать врача к тому, чтобы он сделал ему укол смертельной дозы медикамента, т.к. в Германии по закону запрещается активное содействие в уходе из жизни.
Распоряжение пациента можно составить самому дома или написать его у нотариуса и отдать ему на хранение.
Если вы сами больше не можете высказать свое желание, то врач согласно предварительно составленному распоряжению пациента должен спросить у уполномоченного им лица. Трудность при распоряжении пациента часто возникает из-за неточных или непонятных формулировок этого распоряжения.
Используйте памятки и инструкции, например, федерального министерств юстиции и защиты прав потребителей, чтобы составить это распоряжение достаточно конкретно в части того, какое лечение вы желаете получить, а от какого лечения вы, наоборот, отказываетесь.
Обязательно укажите в распоряжении те полномочия по уходу и заботе, которыми вы наделяете доверительное лицо и которому вы предоставляете право давать правового характера показания и принимать решения. Это поможет, прежде всего, тогда, когда названная в вашем распоряжении ситуация не полностью соответствует актуальному положению дел.
Распоряжение пациента и полномочие по уходе и заботе оформляется в письменном виде. При этом не требуется нотариальное его заверение. Тем не менее, вы можете заверить свое распоряжение в местной администрации вашей общины. В том случае, когда вы не в состоянии его сами подписать, нотариус должен заверить его действительность.
Распоряжение можно в любое время отозвать.
Вложите в ваше портмоне конверт с листком, в котором записанно ваше распоряжение, или карточку с именем доверительного лица, которому вы передаете полномочия по уходу и заботе о вас.
Вопросы по теме
Что собой представляет распоряжение пациента? В распоряжении пациента вы можете в письменном виде заранее установить на случай своей неспособности самостоятельно принимать решения (Entscheidungsunfähigkeit), хотели ли вы и каким образом может врач действовать в отношении вас в определенных ситуациях. Закон определяет распоряжение пациента в качестве установления совершеннолетним лицом в письменном виде, согласен ли он на определенные еще не непосредственно предстоящего к моменту его составления обследование состояния своего здоровья, лечебные действия или врачебное вмешательство (т.е. проведение операции) или он отказывается от этого ((§ 1901a Absatz 1 BGB). Вы можете также по просьбе или только по указаниям вашего представителя или лечащего врача или группы лечащих врачей дополнить распоряжение пациента. Речь идет о том, что может быть целесообразным описать в вашем распоряжении пациента в качестве дополнения к нему и разъяснения также ваши представления о жизненных ценностях, взгляды на собственную жизнь и смерть и ваше религиозное мировоззрение на этот счет. Этим вы можете оказать влияние на последующие врачебные действия и тем самым защитить свое право на самоопределение, даже когда вы к моменту лечения больше не в состоянии понимать и отвечать и высказать свои желания.
Распоряжение пациента обращено в первую очередь к врачу и лечебной команде врачей. Вы можете дополнительно обратиться в нем к уполномоченному или вашему законному представителю и включить в распоряжение пациента указания или просьбы к ним при его изложении и осуществлении.
Необходимо ли безусловно распоряжение пациента, какие моменты в нем следует обдумать? Когда вы размышляете о том, следует ли вам составить распоряжение пациента или нет, рекомендуете прежде всего подумать о том, что вам важно в связи с вашей болезнью, страданиями и смертью, перед чем вы испытываете страх и на что вы можете надеятся. Некоторые люди боятся, что в отношении них больше не будут использованы все медицинские возможности, потому они старые и очень больные. Другие люди опасаются того, что в таких ситуациях не будет сделано все возможное, чтобы предотвратить их смерть.
Далеко не просто оспорить эти страхи и опасения в отношении болезни, страданий и также смерти. Хотя это необходимо, потому что нужно иметь четкое представление о последствиях собственного решения. Составление распоряжения пациента означает, что человек перенимает на себя ответственность за последствия в том случае, когда врач соответствует этим указаниям. При этом вы должны подумать о том, что в определенных пограничных жизненных ситуациях вряд ли возможен прогноз результатов медицинских мер и возможный вред здоровью в конкретном случае.
Если вы хотите дать указания за или против определенного лечения, то вы должны при этом сознавать, что путем отказа от лечения вы возможно отказываетесь от продления вам жизни. И наоборот, вы должны иметь полную ясность на счет того, что шанс сохранить вам жизнь может заключаться в том, что вам возможно следует примириться с зависимостью от чужого (в данном случае лечащего врача) мнения.
Наконец, формирование вашего личного желания решиться на составление распоряжения пациента или отказаться от него, что по-существу будет означать от заботы о вас. Поэтому вы должны иметь время на обдумывание всех этих моментов и не быть при этом под давлением обстоятельств.
Естественно, никто не обязан составлять распоряжение пациента. Закон поэтому категорически разъясняет, что это распоряжение не может быть служить в качестве обязательного условия при заключении такого договора, как страховой или на переуступку жилого помещения с предоставлением при этом услуг по уходу и заботе (§ 1901a Absatz 4 BGB).
Какую форму должно иметь распоряжение пациента? Установленное законом правило для оформления этого распоряжения предусматривает, что оно составляется в письменном виде и собственноручно подписывается или подписывается заверенной нотариусом подписью (§ 1901a Absatz 1 Satz 1 i. V. m. § 126 Absatz 1 BGB). Но хотя распоряжение составлено в письменном виде, оно никого навсегда не связывает. Это значит, что распоряжение в любое время может быть в произвольной форме отозвано (§ 1901 Absatz 1 Satz 3 BGB).
Но именно поэтому высказывания пациента в устной форме не являются недействительными, т.е. они также должны быть учтены его представителем при оформлении предполагаемого желания пациента в виде распоряжения. Также не обязательно требуется, но в то же время рекомендуется обновлять или подтверждать распоряжение через определенные промежутки времени (например, ежегодно). Тем самым можно в собственных интересах регулярно проверять, должны ли еще действовать положения распоряжения в прежнем виде или их требуется конкретизировать или изменить.
Каким образом лечащий врач получит распоряжение пациента? Распоряжение пациента должно хранится так, чтобы, прежде всего, лечащий врач, уполномоченное лицо, лицо, осуществляющее уход, но также при определенных условиях и суд по делам опеки (Betreuungsgericht) могли быстро и без особых сложностей установить наличие этого распоряжения и затребовать его для ознакомления. Для этого может быть целесообразным при составлении распоряжения указать в нем также и место его хранения. При помещении пациента в больницу или в пансионат по уходу он должен указать на наличие у него такого распоряжения. Если у пациента имеется доверительное лицо, то он также должен быть проинформирован о существовании и месте хранения распоряжения.
Должно ли быть учтено распоряжение пациента? Установленное законом правило для распоряжения пациента предусматривает, что его установления для определенных врачебных мер являются обязательными, если путем такого установления может быть однозначно и надежно оформлено желание пациента для конкретной жизненной или лечебной ситуации. Для этого пациент должен в своем распоряжении точно указать, согласен ли он с назначенным врачом лечением или сопровождением по уходу или он отклоняет их. Врач обязан учесть указания на этот счет в распоряжении пациента, даже если не назначен его представитель. Пренебрежение волей пациента может рассматриваться в качестве причинения вреда его здоровью.
Если назначен представитель пациента, то это лицо обязано проверить, каково указание пациента в его распоряжении в отношении лечения и обеспечить исполнение этого указания (§ 1901a Absatz 1 Satz 2 BGB). Представитель пациента не может нарушить его волю.
Чтобы можно было учесть распоряжение пациента, он должен изложить содержащиеся в нем разъяснения с полной ответственностью и, прежде всего, без внешнего давления на него. При этом следует иметь в виду, что указания в распоряжении тогда необязательны, когда на основании конкретных обстоятельств оказывается, что сам пациент больше не желает их осуществления. Конечно, не должны учитываться указания, которые нарушают установленные законом запреты (§ 134 BGB). Поэтому в распоряжении пациента нельзя, например, требовать от врача убийства, совершенного по его просьбе.
Если в распоряжении пациента речь идет о врачебных мерах относительно хирургической операции, то его согласие на ее осуществление действительно только тогда, когда оно последовало после врачебного разъяснения, разве что пациент отказался от такого разъяснения. Из распоряжения должно следовать, выполняются или нет эти условия.
Если у пациента нет составленного им распоряжения или если указания в нем в отношении определенных врачебных мер не соотвествуют конкретной жизненной или лечебной ситуации, то тогда решение должен принимать представитель пациента (ухаживающее за ним лицо или назначенное для него уполномоченное лицо) в части согласия или отказа от соответствующих врачебных мер. При этом представитель пациента не может принимать решения на основе только собственной оценки ситуации и исходя из своего личного подхода к ней, а должен установить желание пациента на этот счет или его предполагаемую волю и только таким путем принять решение (§ 1901a Absatz 2 BGB). При этом следует учесть прежде всего, прежде высказанные пациентом установления, его убеждения на этот счет и представления о жизненных ценностях.
Почему необходимо к распоряжению пациента приложить описание его личных представлений о жизненных ценностях? Эти личные представления и установки человека относительно жизни и смерти, а также его религиозные взгляды на эти вещи могут послужить дополнением и разъяснением помощи к его распоряжению пациента. Это важно особенно тогда, когда это распоряжение составляется еще в период относительного хорошего здоровья человека. Содержащиеся в распоряжении указания касаются того, следует ли и какие врачебные меры нужно применить в критической ситуации болезни человека исходя из его личных представлений о жизненных ценностях, религиозных взглядов, уклада жизни, надежд и опасений. Чтобы лучше были выполнены эти установки пациента, следует ознакомить с ними команду врачей, осуществляющих его лечение, уполномоченных лиц и лиц по уходу за ним. Это прежде всего важно тогда, когда возникают проблемы с разъяснением воли пациента или когда конкретная ситуация не точно совпадает с той, которая описана в распоряжении. В этих случаях письменное изложение представлений пациента о жизненных ценностях может стать важным дополнением к его распоряжению. Речь идет при этом о следующих моментах:
- прежняя жизнь (Что было до сих пор ценным в жизни человека? Что радовало его в жизни и каким образом? Какие еще другие желания имелись у него в жизни? Хотел ли он по-другому провести свою жизнь, если бы ему представилась возможность начать все сначала?...);
- будущая жизнь (Хотел ли он по возможности дольше жить? Или для него важнее качество его здоровья и самой жизни, чем ее продолжительность, если невозможно одновременно достичь обе эти цели? Какие еще желания и задачи должны быть выполнены? Что страшит его в смерти?... );
- собственный скорбный опыт (В какой мере человек готов смириться со своей болезнью и ударами судьбы? Что помогало ему выдерживать тяжелые периоды жизни?...);
- отношения к другим людям (Какую роль играют для него семья и круг его друзей? Хорошо ли он вопринимает помощь от них? Или он опасается стать обузой для них?...);
- переживание страданий, инвалидности и смерти других людей (Какой опыт пациент вынес в связи с этим? Какие страхи его при этом одолевали? Что было бы самым худшим для него?...);
- роль религии и верований в собственной жизни (Что означает для человека вера перед лицом страданий и смерти? Что он ожидает после смерти?...).
Знание ответов на эти и подобные им вопросы помогает уяснить, какую врачебную помощь ожидает пациент в определенных ситуациях и нужна ли она ему. Изложение в письменном виде собственных представлений человека о жизненных ценностях может подчеркнуть серьезность его распоряжения в качестве пациента.
Какие еще можно принять меры в том случае, когда человек больше не в состояние сам принять решение? С помощью распоряжения пациента можно задокументировать, каким образом следует действовать окружающим его людям, когда он сам уже больше не может самостоятельно что-либо решать. При этом однако важно, чтобы при сомнении в самостоятельном проявлении пациентом своей воли каждый человек, который содействует ему, мог совершенно четко осозновать, что сам пациент уже больше не в состоянии высказать свою волю. Речь идет о тех, кому доверяет пациент и кто категорически уполномочен на это. Если пациент уполномочил такое лицо представлять его в делах, каксающихся его здоровья и самой жизни, то он должен безусловно обсудить свое распоряжние с этим уполномоченныи им лицом с тем, чтобы тот точно мого выполнить все содержащиеся в распоряжении указания.
Если пациент никому не дал полномочий на этот счет, то суд по делам опеки в случае нуждаемости распорядится о предоставлении ему ухаживающего за ним лица, который решит все вопросы в связи с заботой о здоровье пациента согласно его воле. В то же время с помощью распоряжения об уходе (Betreuungsverfügung) пациент сам может определить то лицо, которому суд сделает предложение заняться уходом за пациентом. Ухаживающее лицо обязано при принятии любых решений отностительно здоровья пациента точно учитывать его волю, на что с полной определенностью указывает закон – «выразить волю лица, за которым осуществляется уход, и обеспечить действенность этой воли» (§ 1901a Absatz 1 Satz 2 BGB).
Особенно тогда, когда человек живет один и больше не имеет близких ему родных и знакомых, ему следует обсудить свое распоряжение пациента с людьми из своего окружения. Таковыми лицами могут стать домашний врач, представитель религиозной общины, членом которой он является, или сотрудник службы по уходу за больными и старыми людьми. Если в своем распоряжении пациента человек конкретно указал тех лиц, с которыми он обсудил свое распоряжение, то ухаживающее за ним лицо сможет точно знать, за какой помощью ему следует к ним обратиться в каждом конкретном случае.
Независимо от того, составлено или нет распоряжение пациента, важные рекомендации в части ухода и заботы могут быть в полномочиях или распоряжении по уходу и обслуживанию. Указания в этих документах могут быть использованы тогда, когда человек уже сам не может заниматься своими делами, касающимися его здоровья.
Как правильно и грамотно сформулировать распоряжение пациента? Об этом лучше всего проконсультироваться с медицинским персоналом – лечащим врачом или организацией врачей. Важно в документе избегать таких общих и малозначащих формулировок, как «Если имеется реалистичный взгляд на сохранение мне сносной жизни, то я ожидаю соответствующей врачебной помощи и помощи по уходу в исчерпывающем соразмерные возможности объеме» или таких понятий как «недостойной существования вегетарианца», «мучительные страдания», «аппаратная медицина» и т.п. Такие фразы и понятия мало чему помогут, т.к. они ничего конкретно не говорят о том, что нужно пациенту для «сносной» жизни.
Лучше по возможности конкретно описать, как следует действовать врачебному и ухаживающему персоналу в той или иной жизненной ситуации и каких лечебных мер вы ожидаете от них. Речь идет о таких крайних ситуациях вашей жизни, как заболевание тяжелой формой деменцией, конечная стадия неизлечимой болезни, период умирания, сопровождающийся длительной потерей способности к общению и пониманию, и др. Для этих ситуаций пациенту следует обдумать, нужно или нет осуществлять какие-либо лечебные меры, например, искусственное питание и введение жидкости, искусственное дыхание и т.п. В этом вопросе пациенту может помочь профессиональная консультация с тем, чтобы избежать возражения против недопустимых законом отдельных распоряжений.